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A remplir et renvoyer à

Association Mémoire de la Méditerranée

Immeuble 18B, n°410, Cité Chevalley

16011 Bouzaréah Alger

ou de préférence       à     AMM BP N° 73 16403 OUED ROMANE ALGER

Joindre la photocopie du récépissé de versement, une enveloppe timbrée libellée à votre adresse (et facultativement 2 photos d’identité) pour l’établissement de votre carte d’adhérent qui vous sera adressée dès réception de votre cotisation

Je soussigné(e) : …………………………………………………………………………

Nom et prénoms : …………………………………………………………………………

Téléphone – Bureau : …………………………… Domicile : ……………………………

Adresse :…………………………………………………………………………………

Code postal : ……………… Localité : …………………… Wilaya : …………………

e-mail :……………………………………………………………………………………

Déclare, par la présente, adhérer à l’Association Mémoire de la Méditerranée, en qualité de :

• Membre fondateur (cotisation annuelle de 1000 DA)

• Membre bienfaiteur (1000 DA et plus)

• Membre (500 DA)

Le paiement des cotisations doit s’effectuer, au nom de l’Association Mémoire de la Méditerranée, soit :

• Par virement à envoyer directement : - au compte bancaire n°418416851109, Association Mémoire de la Méditerranée, CPA, Agence Amirouche 108 Alger         - ou au CCP Alger n° 7769998 clé 75.

• En espèces auprès d' un des membres du bureau de l'Association

NB- Cochez les cases de votre choix